烏海市新型農區合作醫療管理暫行辦法

時間：2024-10-01 01:14:44 辦法

烏海市新型農區合作醫療管理暫行辦法

　　導語：新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。下面是小編收集的烏海市新型農區合作醫療管理暫行辦法，歡迎閱讀。

烏海市新型農區合作醫療管理暫行辦法

　　第一條　根據《烏海市新型農區合作醫療試點工作方案》精神，為提高我市農區居民的健康水平，切實解決農區居民因病致貧、因病返貧問題，促進農區經濟發展，建立起以大病統籌為主的新型農區合作醫療(簡稱合作醫療)制度的目標，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　合作醫療遵循的原則是：政府組織引導，群眾自愿參加，以大病統籌為主，多方籌資，以收定支，收支平衡，報銷補償及時兌現，接受社會監督。

　　第三條　凡持本市戶籍以農業、牧業或半農半牧、養殖等為經濟來源的農區居民，以戶為單位，均可參加合作醫療，家庭成員中為城鎮職工或參加城鎮醫療保險者本人除外。

　　第四條　市委、市政府成立由市衛生局、發改委、財政局、農牧業局、民政局、審計局、扶貧辦等部門組成的合作醫療協調領導小組，負責全市合作醫療的組織協調，協調領導小組辦公室設在市衛生局。各區人民政府成立合作醫療管理委員會，委員會成員除上述部門人員外，還應包括參加合作醫療的農區居民代表及定點醫院代表，負責轄區內合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。同時成立由有關部門和參加合作醫療的農區居民代表共同組成的合作醫療監督委員會，定期檢查、監督合作醫療資金使用和管理情況。各鄉鎮政府建立合作醫療管理機構，負責轄區內農區居民參加合作醫療的注冊、費用收繳、補償公示等。

　　第五條　各級合作醫療管理機構工作人員由各級政府調劑解決，工作人員的工資及辦公經費列入同級財政預算，不得從合作醫療基金中提取。

　　第六條　合作醫療基金實行農區居民個人繳費，國家、自治區、市、區財政補助的籌資機制。鼓勵、倡導集體經濟組織、社會團體和個人扶持資助新型農區合作醫療。

　　第七條　合作醫療運行一年為一個周期，每年12月前農區居民上繳下一年度的參合資金。合作醫療的籌資包括：

　　(一)農區居民個人繳費按年人均10元收取。

　　(二)中央財政按年人均補助10元，自治區財政按年人均補助4元，市財政按年人均補助10元，區財政按年人均補助10元。

　　農區五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體無力個人出資的，由市、區民政局從醫療救助基金中予以補助。

　　第八條　全市合作醫療資金實行收支兩條線管理，由市財政設立收入專用賬戶，市合作醫療管理辦公室在指定銀行設支出專用賬戶。

　　第九條　基金的分配。

　　合作醫療基金分為：個人帳戶基金、大病統籌基金和風險基金三部分。

　　(一)風險基金：按籌資總額的3%提取。作為合作醫療住院基金的財務透支和自然災害、重大疾病流行等意外情況的應急經營。上年度資金結余轉入下一年度合作醫療基金的風險基金中。

　　(二)個人帳戶基金：按年人均8元提取。用于參合農區居民因病在門診就醫醫藥費用的補償。超支不補，節余滾存。

　　(三)大病統籌基金：主要用于參合農區居民大病住院醫藥費用的補償、住院分娩的補助。

　　第十條　基金的補償標準。

　　基金補償總的原則是：以收定支、量入為出、收支平衡、保障適度、實行分段按比例累計補償，設立起付線和封頂線。住院醫藥費報銷的最低起付線為100元，封頂線為10000元。大病統籌基金的補償標準是：

　　(一)鄉級醫療機構：起付線100元，報銷比例100-1000元為40%;1001-3000為45%;3001-5000元為50%;5000元以上為55%。

　　(二)區級醫療機構：起付線200元，報銷比例200-1000元為30%;1001-3000為35%;3001-5000元為40%;5000元以上為45%。

　　(三)市級醫療機構：起付線300元，報銷比例300-1000元為20%;1001-3000為25%;3001-5000元為30%;5000元以上為35%。

　　(四)在市外非營利性醫療機構住院的，按本市市級補償標準的50%報銷。在市外營利性醫療機構就醫的，不予報銷。

　　(五)孕產婦住院分娩的，按200元進行補助。

　　第十一條　市人民政府根據實際情況，適時對資金籌集標準，門診費用、大病統籌金額、風險基金的分配比例，住院統籌金起付點、封頂線，報銷比例等項目進行適當調整。

　　第十二條　合作醫療實行定點醫療機構管理，由市新型農村合作醫療工作協調領導小組辦公室在非營利性醫療機構的范圍內擇優選定。定點醫療機構應配備專(兼)職管理人員和設備，建立合作醫療服務機構內部專項管理制度。

　　第十三條　基金的補償范圍：合作醫療基金主要用于參合農區居民因病住院醫藥費的補償。補償包括：藥費、手術費、輸血費、輸氧費、普通床位費、常規檢查費(CT、B超、心電圖、放射)以及常規化驗費(血、尿、大便、肝功能常規)等醫藥及檢查費用。

　　第十四條　參合農區居民有下列情形之一的，合作醫療資金中不予補償醫療費：打架斗毆、酗酒鬧事、自殘自殺、車禍、服毒、吸毒和其它人為傷害所致疾病的醫療費用;計劃外懷孕以及因之而導致的各種疾病、計劃生育手術費;性傳播疾病所發生的醫療費用;就醫交通費、陪護費、營養費、會診費;自購藥、指名用藥和未經批準轉診的醫療費及使用非自身疾病藥物的費用;接受非定點醫療機構、游醫藥販治療的任何費用;《內蒙古自治區新型農村合作醫療基本藥物目錄》所規定不予報銷的醫療、藥品費;因不接受防疫接種及婦幼保健服務所致疾病者。醫療事故所發生的醫療費用;已從其它渠道得到補償的醫療費用等。

　　第十五條　農區醫療實行醫療證制度，合作醫療證一戶一證，憑證就醫，由使用農戶妥善保管，如有遺失，應及時聲明申請補辦。嚴禁涂改、轉借他人使用，如有違反追回補償金額，并取消參合人員本年度醫藥費用補償資格。

　　第十六條　參加合作醫療的農區居民到市內定點合作醫療機構門診治療時，憑合作醫療證就地直接減免。定點機構對參合農區居民的門診醫藥費當場減免后，憑票據、處方、相關登記表按月到當地合作醫療管理辦公室辦理核銷手續。

　　第十七條　參加合作醫療的農區居民住院醫療費先由個人支付，出院后在定點醫療機構的合作醫療管理機構報銷。

　　第十八條　農區居民個人賬戶的門診藥費可以以戶使用。

　　參合農區居民個人賬戶當年費用有結余時結轉下年繼續使用，但不能抵交下年度參合資金。

　　第十九條　報銷住院醫藥費用時，需由農區居民提供合作醫療證、處方、藥費清單、醫療費用清單、出院證明，正規發票，市外住院治療的，同時提供病歷復印件等相關材料，交鄉鎮合作醫療管理辦公室審核并上報區合作醫療管理辦公室核銷。

　　第二十條　農區居民住院所設的起付線為一次性起付線，同一疾病一次住院未愈，轉上級醫院后不再設第二次起付線，每位農區居民當年報銷的住院費總和不能超過封頂線。

　　第二十一條　各鄉鎮政府及村委會對本轄區參合農區居民的住院情況出具證明，以證實其真實性，并設置公示專欄，每月向農區居民公示一次門診減免和住院大病統籌補償情況。

　　第二十二條　實行合作醫療基金定期審計制度，審計部門每年要對合作醫療基金收支和管理情況進行審計。并將審計結果報告市區合作醫療領導機構。

　　第二十三條　參合農區居民有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，取消合作醫療資格。

　　(一)開虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金。

　　(二)將本戶醫療證轉借給他人就診。