海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則
導(dǎo)語：基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。下面是小編收集的海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則，歡迎閱讀。
第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細(xì)則。
第二條 凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位及其從業(yè)人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費。能夠提供本統(tǒng)籌地區(qū)以外社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的人員除外。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)參加基本醫(yī)療保險，以個人身份辦理參保手續(xù)。
第三條 條例所稱退休人員是指在本省退休(退職)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金(退休費)的人員。
第四條 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國組織代表機構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位從業(yè)的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位依法招用的外國人，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協(xié)議國家國籍的人員在我省就業(yè)的，按照協(xié)議規(guī)定辦理。
第五條 基本醫(yī)療保險登記和繳費按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)下列單位在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在海口市社會保險費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費：
1.駐海口地區(qū)的中央、省直屬機關(guān)、事業(yè)單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織;在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業(yè)，招用無軍籍從業(yè)人員的軍隊所屬單位。
2.鐵路、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)，自愿申請在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險并經(jīng)省社會保險行政部門批準(zhǔn)的。
(二)洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)內(nèi)的用人單位在洋浦社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會保險費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。
(三)其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。
(四)參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條 用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報的本單位繳費基數(shù)總額及個人繳費基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別由法定代表人及從業(yè)人員簽名確認(rèn)。
第七條 用人單位及其從業(yè)人員的繳費工資及繳費數(shù)額，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《條例》的規(guī)定核定。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計賬冊等基本醫(yī)療保險工作所需資料，調(diào)查和檢查繳費單位和繳費個人的參保繳費情況，依法對繳費單位和繳費個人違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰。
第八條 參保人視同繳費年限按下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)2001年7月1日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動人員提供本省縣級以上組織、人力資源社會保障行政部門或由其授權(quán)的其他部門辦理正式調(diào)動手續(xù)證明材料的，其按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險以前符合國家規(guī)定的工齡或工作年限視同繳費年限。
(三)退役軍人按照國家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。
(四)六級以上殘疾軍人，2011年12月31日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(五)農(nóng)墾系統(tǒng)用人單位(不含總局機關(guān)及其直屬事業(yè)單位和公司)的從業(yè)人員，2008年12月31日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
第九條 被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分的人員，勞動教養(yǎng)、服刑期間或未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇;被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認(rèn)。
第十條 從業(yè)人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
已經(jīng)參加兩份或者兩份以上基本醫(yī)療保險的參保人，重復(fù)獲得的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)予以追回。
第十一條 用人單位及其從業(yè)人員補繳的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定比例劃入個人賬戶后，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
用人單位欠費期間其從業(yè)人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十二條 在本省參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本單位從業(yè)人員月工資總額的8%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率為本人月工資總額的2%。
在本省參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位從業(yè)人員月工資總額超過全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，用人單位及其從業(yè)人員均不再繳納基本醫(yī)療保險費。
在本省參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費的費率標(biāo)準(zhǔn)，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實行。
第十三條 停保人員恢復(fù)繳費后，從恢復(fù)繳費的當(dāng)月起連續(xù)繳費達(dá)到條例第二十四條第四款所規(guī)定的時間后，方可重新享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，其間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付。
第十四條 用人單位及其從業(yè)人員跨年度補繳，費率按辦理補繳手續(xù)上年度用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的費率確定。繳費基數(shù)不得低于辦理補繳手續(xù)的上年度全省在崗從業(yè)人員的月平均工資。
第十五條 參保人員退休后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。
核定享受基本醫(yī)療保險待遇的繳費年限，以年為單位，累計計算。
第十六條 2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費而中斷享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員和享受社會醫(yī)療補助的退休人員，從2009年1月1日起按其累計繳費年限享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 從未參加基本醫(yī)療保險的退休人員，一次性繳納基本醫(yī)療保險補償費后，從繳費次月起按條例及本實施細(xì)則規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。繳納基本醫(yī)療保險補償費的年限計入繳費年限。
第十八條 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加基本醫(yī)療保險繳費年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之月起，按規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，不再享受由失業(yè)保險金支付的醫(yī)療補助金待遇。享受待遇期限為領(lǐng)取失業(yè)保險金期限。
第十九條 經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)審核，社會保險行政部門和財政部門共同確認(rèn)，確無能力繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位的從業(yè)人員，可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險，也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第二十條 在本省參加基本醫(yī)療保險的，個人賬戶資金的計入方式為：
(一)用人單位從業(yè)人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費個人繳費部分)全部計入本人個人賬戶。
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費單位繳費部分)計入個人賬戶基金的比例由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，按照條例的規(guī)定和基金收支情況提出具體比例，報省人民政府確定。
前款第(二)項規(guī)定的資金計入個人賬戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、70周歲以上等年齡段，核定資金計入額度。高年齡段參保人所獲個人賬戶資金應(yīng)當(dāng)多于低年齡段參保人。年度個人賬戶資金分配方案，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定，報省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十一條 省社會保險行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病。
第二十二條 已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照省社會保險行政部門的有關(guān)規(guī)定，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
定點醫(yī)療機構(gòu)拒絕將符合前款規(guī)定的疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。已經(jīng)列明為統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病，醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)。
第二十三條 少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
可納入統(tǒng)籌基金支付的門診治療疾病的病種及支付標(biāo)準(zhǔn)，由省社會保險行政部門會同省財政和衛(wèi)生行政部門制定。
第二十四條 在本省參加基本醫(yī)療保險的人員，享受統(tǒng)籌基金支付待遇按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;退休人員為600元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為26萬元。
(三)從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔(dān)比例為：在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是85%和15%。
(四)退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和醫(yī)療費分擔(dān)比例，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十五條 人工器官、體內(nèi)置放材料、一次性醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金實行限額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會保險行政部門會同省財政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定。
第二十六條 采用高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費而定點醫(yī)療機構(gòu)決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫(yī)療機構(gòu)決定重復(fù)檢查的，檢查費用由定點醫(yī)療機構(gòu)支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由本人負(fù)擔(dān)。
第二十七條 因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、icu、ccu等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標(biāo)準(zhǔn)計費，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十八條 參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結(jié)算年度。
第二十九條 根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起一切費用由本人負(fù)擔(dān);應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
第三十條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。
第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)療費。
定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。
第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：
(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;
(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;
(三)迫使未達(dá)到出院條件的參保人出院的。
第三十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用超出總額預(yù)付的部分，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定比例分擔(dān)。
總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門另行制定。
第三十五條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。
第三十六條 基本醫(yī)療保險藥品應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購。
第三十七條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。
第三十八條 在參保所在地以外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員，經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報批手續(xù)后，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用方可按條例規(guī)定支付。
第三十九條 參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。未經(jīng)核準(zhǔn)的，醫(yī)療費用全部由本人負(fù)擔(dān)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際情況，將轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用納入建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)或由建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)適當(dāng)比例的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用。
依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)療機構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，按條例規(guī)定辦法支付;非急性病在異地就醫(yī)的，醫(yī)療費用由本人負(fù)擔(dān)。
第四十條 跨省異地就醫(yī)結(jié)算具體辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。
省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定的辦法與其他省、自治區(qū)、直轄市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商，簽訂異地就醫(yī)合作協(xié)議，并報省社會保險行政部門備案。
第四十一條 個人賬戶采用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保險行政部門另行制定。
第四十二條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)建立對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經(jīng)辦機構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險工作，督促定點醫(yī)療機構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)。
第四十三條 本實施細(xì)則具體應(yīng)用中的問題，由省社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本實施細(xì)則自2009年1月1日起施行。2001年9月20日省人民政府發(fā)布的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則》同時廢止。
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