病歷分析報告模板
具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄，那么，病歷分析報告模板是怎么樣的呢？以下就是小編整理的病歷分析報告模板，一起來看看吧！
病歷分析報告模板1
具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的`客觀記錄：
1、逐條理解醫囑意義和要求，并與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。
2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，并與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。
3、根據病情、醫囑和護理常規，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。
4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。
5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。
6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、 護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。
7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。
8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。
病歷分析報告模板2
規 范
入院 性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處臵
出院 出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續進行的護理和治療、復診時間、地點。
預術 預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術后指導
手術 手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、術中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）、專科疾病護理常規重點內容、疾病觀察重點內容和醫囑內容、術后指導、其他要交代的事宜
術后 手術后日數、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項目、主要醫囑、護理指導、其他
專科病情 原則：有明確的概念、客觀、真實的數值、參數和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現專科疾病和護理特點；與醫療一致；按“問題—處理—結果”三段式連續記錄
檢查 急查和重要檢查結果需及時記錄送檢回報時間和結果
呼吸 呼吸性質—呼吸運動—呼吸頻率—伴隨癥狀（或與活動的關系） 體溫 記錄度數，發熱病人應描述熱型，有無發冷寒戰降溫方法及效果 脈搏 記錄脈搏搏動的強、弱、節律、脈律
血壓 具體數值、波動幅度、脈壓數值，有無高血壓或血壓過低及處理意識精神 深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問 愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔 大小（毫米）、形狀、對稱性、對光反應
面容表情 淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進面容
面色及皮膚 蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷 皮膚粘膜 損傷性質—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評分—處理—效果血運：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細血管返流—感覺—活動
活動體位 半臥位、平臥位、交替臥位和時間、活動方式—次數—時間、自由體位、被動體位、強迫體位（坐、蹲、仰、俯、側等）
姿勢與步態 蹣跚步態、醉酒步態、慌張步態、共濟失調步態、跨閾步態、剪刀步態、隨意運動、肌力、不隨意運動（抽搐+舞蹈樣運動、震顫） 營養飲食 食欲好/不振 飲食種類、量
排泄 時間—次數—性質（形狀、顏色）—數量—伴隨癥狀
灌腸目的—類型—量和性質—時間—效果
睡眠 入睡困難表現—原因—處理（用藥等）—效果
咳嗽 性質、痰的.顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率
出血 部位、數量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現）、
病人情緒
疼痛 時間—性質—部位—伴隨癥狀—持續時間—處理—效果
水腫 部位、范圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡
抽搐 全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續性、間隔性 其他不適 時間—性質—次數和量—處理—效果
心理狀態 對疾病的認識、心理反應、個性心理特征
醫囑執行 時間—問題—醫囑內容—關鍵步驟及風險點要求描述—效果 護理處臵 要求、時間、方法、處臵前后情況描述，效果及風險要點
吸氧 用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時測量血氧飽和度 引流 名稱（部位作用）—通暢—性質—量—部位—伴隨癥狀—注意事項—處理—效果
如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量—速度—方法—引流量、性質—局部情況—伴隨癥狀—注意事項—處理—效果
給藥 藥物的給藥時間（必要時）劑量—方法—注意事項—風險步驟預防記錄—效果（作用與副作用）
輸液過程的監測與記錄 呼吸衰竭可出現一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測量中心靜脈壓有助于監測。如中心靜脈壓<5cmh2o,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,應減慢滴速。特殊藥物應記錄滴數及調整依據。
搶救 病情變化時間—先兆表現—生命體征—告知—緊急處臵（具體）+人員、措施到位及效果與以前對比：能合理解釋變化因果關系，與醫療病歷一致
自理 完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范圍和程度：不能自行進食和洗漱、不能離床行走
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